申込書の記入 �@

「トラヘル・ハワイ　人工透析斡旋サービス申込書」を入手しましたら、この申込書の下部に記入参考例が記載されされていますので、これを参照して申込書の＜白地空白欄＞に必要事項記入してください。

＝記入内容＝
・氏名（姓、名）−英語のスペルが重要となります。
・性 別（男・女を）
・婚姻　（未・既）
・弊社　利用回数 - 初めての場合は1回目です。
・郵便番号
・e-mail
・自宅　住所
・電話
・FAX
・生年月日（西暦）
・年齢
・勤務先 会社名 TEL：住所： FAX：
・携帯電話
・携帯メール
・日本の透析　病院・施設名：TEL：住所： FAX：
・担当医師名

続く・・・・