「トラヘル・ハワイ 人工透析斡旋サービス申込書」を入手しましたら、この申込書の下部に記入参考例が記載されされていますので、これを参照して申込書の<白地空白欄>に必要事項記入してください。
=記入内容=
・氏名(姓、名)−英語のスペルが重要となります。
・性 別(男・女を)
・婚姻 (未・既)
・弊社 利用回数 - 初めての場合は1回目です。
・郵便番号
・e-mail
・自宅 住所
・電話
・FAX
・生年月日(西暦)
・年齢
・勤務先 会社名 TEL:住所: FAX:
・携帯電話
・携帯メール
・日本の透析 病院・施設名:TEL:住所: FAX:
・担当医師名
続く・・・・
2009年10月20日
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