2009年10月24日

申込書の記入 A

申込書の記入 @から続く

=記入内容=
・最初の透析導入日 −保険還付書類を作成する為に必要 (いつから透析治療を始めたかわかる年月日)
・透析時間 - ハワイで希望する透析時間(日本では5時間だがハワイでは4時間にしたい等々)
・旅行情報 ハワイ到着日 ハワイ出発日 滞在ホテル 旅行代理店
・滞在中の連絡先(上記ホテル、本人の携帯電話)
・緊急連絡先 氏名 続柄 左記連絡先電話(携帯)
・透析場所(注1)
・透析希望日 
・希望開始(注2)
・オプションサービスの選択 (注3)
(注1):Honolulu(ホノルル)での透析は「カパフル透析センター」がベースとなります。それ以外の透析センター(他島での透析を含む)を希望でしたら別途ご連絡ください。
(注2):希望開始時間に関しては「6:30」am、「11:30」am、「16:00」pmからお選びください。
(注3):オプションサービスが不要の場合は「不要」としてください。またOPサービスは基本的に別会社にて提供されます。また別途オプション料金が発生しますのでご了承ください。
・保険還付申請 
・健康保険の種類
・隔離室利用 ← B型肝炎の抗原保持者は「隔離室」での透析となりますので、その場合は「有」を選択ください。
・特記事項-なにか特別に配慮が必要な事(例;車椅子利用や酸素利用)がありましたら記載ください。
・ハワイ滞在中の透析回数- ハワイでの透析回数を記入ください。
・最後に申込書の記載の日付とサイン(漢字氏名)を記入ください。尚”タイピング”された文字もサインとみなします。(手書きのサインでなくても問題ありません!)

以上
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