2009年10月24日

申込書の記入 A

申込書の記入 @から続く

=記入内容=
・最初の透析導入日 −保険還付書類を作成する為に必要で日本の保険申請上で年月日を
・透析時間
・旅行情報 ハワイ到着日 ハワイ出発日 滞在ホテル 旅行代理店
・滞在中の連絡先(上記ホテル、携帯の電話)
・緊急連絡先 氏名 続柄 左記連絡先電話(携帯)
・透析場所(注1)
・透析希望日 
・希望開始(注2)
・オプションの選択 送迎(注3) 付添い&通訳(注3)
1(注1):Honolulu(ホノルル)・Maui(マウイ島)・BigIsland(ハワイ島)・Other(その他)のいずれかをお書きください
(注2):希望開始時間に関しては「7:00」am、「12:00」pm、「「16:00」pmからお選びください。
(注3):「要」-「不要」を明記ください。「要」の場合は別途オプション料金が必要になります。
・保険請求の要-不要 要
・健康保険の種類 ←「国民保険」-「社会保険」-「その他」を必ずご記入ください。
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